Valutazione cardiologica dei bambini con cardiopatia sospetta: l'esperienza di una clinica pubblica in Brasile




Articolo Originale


Fernando Amaral João Antonio Granzott



valutazione cardiologica dei bambini con cardiopatia sospetta: l'esperienza di una clinica pubblica in Brasile
Pediatric Cardiology Clinica, Dipartimento di Pediatria SUS e Facoltà di Medicina di Ribeirao Preto, Ribeirao Preto, Brasile

SOMMARIO

CONTESTO: Durante la valutazione iniziale dei bambini a livello ambulatoriale, l'indice di sospetto di malattia di cuore può essere elevato, soprattutto se si considera che soffio innocente si verifica in circa il 50% della popolazione pediatrica. Questa è la causa più comune di trasmissione al cardiologo pediatrico.
OBIETTIVO: Per segnalare l'esperienza di una clinica pubblica nella regione del sud-est del Brasile.
DESIGN: analisi retrospettivadi tutti i pazienti sottoposti a valutazione cardiaca entro 39 mesi.
luogo ambulatoriale pubblico pediatrica cardiologia clinica .
PARTECIPANTI: 2675 bambini consecutivi £ 15 anni di cui da centri di salute base locale e regionale a causa di malattie cardiache sospetta.
misure principali: Motivo perritorno, test diagnostici finali, diagnostis sulla base delle cause di sospensione, le procedure terapeutiche.
RISULTATI: Le principali ragioni per il rinvio sono state: soffio (70%), dolore al torace (9%), aritmia sospetta (9%) e la dispnea (5%). Del totale, 695 casi (26%) non hanno completato l'indagine e non sono stati inclusi nell'analisi. una diagnosi definitiva sulla base delle cause di sospensione e le principali conclusioni stato ottenuto sono state le seguenti: l) è stata trovata una elevata incidenza di normalità: soffio (83%), dolore (98%), aritmie (97%) e fiato (94%); 2) malattie cardiache era improbabile, in base ad altri scopi di riferimento; 3) il 14% dei bambini sono considerati anomali e l'1% aveva bisogno di procedure terapeutiche.
CONCLUSIONI: Creazione di una pratica cardiologia pediatrica nel servizio sanitario pubblico nella regione sembra essere giustificabile, a causa della forte domanda attuale. La bassa incidenza globale di malattie cardiache, con una elevata prevalenza di bambini con soffio innocente indica la necessità di un programma di formazione specifica in cardiologia per i pediatri.
PAROLE CHIAVE: malattie cardiache . Bambino. Incidenza. Epidemiologia.

INTRODUZIONE

Durante la valutazione iniziale dei bambini a livello ambulatoriale, l'indice di sospetto di malattia di cuore può essere elevato, soprattutto se si considera che soffio innocente si verifica in circa il 50% dei population.1-3 pediatrica Questa è la causa più comune dove cardiologo pediatrico, con diversi rapporti pubblicati questa esperienza in tutto il mondo. Altre cause come dolore toracico, dispnea a riposo e lo sforzo e l'aritmia sono meno frequenti, ma non meno importante in questo ambiente. Ovviamente, la decisione di sottoporre il paziente ad una consultazione specialista dipende principalmente dalla capacità del pediatra per riconoscere malattie cardiache. Questa caratteristica intrinseca è senza dubbio legata alle informazioni fornite durante la universitari e laureati, che sembra variare da paese a paese, ed è anche legato alla capacità individuali.

Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare l'esperienza di una clinica pubblica per la cardiologia pediatrica situata nello stato di San Paolo, nel sud-est del Brasile. I risultati si basano su uno studio prospettico su 2675 bambini sotto i 15 anni consecutivi, il tutto dai pediatri per una valutazione cardiaca.

METOD

La stragrande maggioranza dei casi erano in 2675, di cui 32 di chiamata Health Unit di base (UBS) che si trova nella città di Ribeirao Preto, San Paolo, Brasile, dove viene offerto cure di base del bambino tutti i giorni. il materiale partire dal settembre 1990 al dicembre 1993 è stato raccolto (per un periodo di 39 mesi). Il maschio era predominante: 1444 casi (54%). Per quanto riguarda l'età di riferimento, 26 pazienti (1%) erano neonati, 455 (17%) sono stati i bambini, 830 (31%) erano in età prescolare e nel 1364 (51%) sono stati i bambini della scuola.

Ogni paziente è stato esaminato in una stanza adeguata e tranquilla nella clinica ambulatoriale, con una storia e l'esame fisico diretto per il sistema cardiovascolare. Sulla base dei dati provenienti da esame clinico, la diagnosi iniziale è stata fatta e tutti i pazienti sono stati sottoposti un elettrocardiogramma (ECG). Altri test, come studi a raggi X del torace, l'ecocardiografia e l'emodinamica sono state eseguite solo quando la malattia di cuore è stato evidente, il tipo di esame è richiesto in base alla diagnosi clinica. Il sondaggio è stato completato nel 74% dei casi. Per soddisfare i criteri di ricerca completo, tutti i pazienti devono tornare alla clinica è l'unico ECG (nei casi in cui è considerato normale se visto prima) o ECG maggior parte delle analisi che ha una malattia cardiaca diagnosticata solo sulla base i medici. Dopo aver stabilito una diagnosi definitiva (dati di test clinici di laboratorio più), l'indirizzo è stato determinato sulla base del problema specifico. Tutti i dati clinici e di laboratorio è memorizzato nella sezione informatica del Dipartimento di pediatria (Figura 1).

Figura 1- modello di presenzae l'analisi dei dati in un modello di cardiologia pediatrica ambulatoriale. BHU = Unità sanitaria di base.

Figura 2 - 2675 motiviriferimento a bambini sottoposti a valutazione cardiaca.

Figura 3 - normale incidenza di scopi di riferimento relativi cardiovascolari in 2675 bambini affetti da malattie cardiache sospetta.

RISULTAT

1) Il motivo per il rinvio

La causa più comune in cui gli è stata la presenza di un soffio al cuore: 1872 pazienti (70%). Altre ragioni erano: dolore toracico, soprattutto nella regione precordiale: 240 (9%); aritmia sospetta: 240 (9%); e dispnea a riposo e / o di sforzo: 134 (5%). Questi quattro ragioni per estendere hanno rappresentato il 93% dei casi a prima vista. Altre cause meno comuni di riferimento sono: cianosi: 40 (1,5%); cardiomegaly sul petto radiografia: 26 (1%); la storia della febbre reumatica: 21 (0,8%); gap-secondo suono (S2): 21 (0,8%); e ipertensione sistemica: 19 (0,7%). Questi casi spesso aggiunti perché descritto sopra e 97,8% dei casi studiati. L'altro 2,2% e una varietà di cause: spettro sconosciuta (n = 8), sincope (n = 8), la presenza di un terzo tono (S3) (n = 7), il parere della diagnosi (n = 7), la necessità di chirurgia follow-up (n = 5), il suono prima gap cuore (S1) (n = 4), vertigini (n = 3), aumento S2 (n = 2), sindrome di Down (n = 2), le malattie del cuore familiare (n = 2), insufficienza cardiaca (n = 2), deformità pectoris (n = 2), macchie rosse sulla pelle (n = 2), la storia passata di endocardite ( n = 2), ipotensione sistemica (n = 2), l'incremento di S1 ​​(n = 2), edema della gamba (n = 1) e una raccomandazione religioso (n = 1).

2) indagini diagnostiche

Tra i 2675 pazienti del primo esame, 695 (26%) non hanno completato il sondaggio, in base a criteri prestabiliti e non sono stati inclusi nell'analisi dei risultati. C'era poca differenza in termini di incidenza di pazienti che non hanno completato l'indagine per quanto riguarda le principali ragioni per il rinvio: respiro (26%), dolore al torace (24%), dispnea (25%) e aritmia (21%).

3) La diagnosi finale sulla base dello standard di riferimento

cuore mormorio: nel 1271 i casi è stata confermata la voce. Tra questi, 1.042 (82%) sono stati considerati innocenti. Per quanto riguarda la 229 (18%) mormorii patologici, malattie che sono più frequenti erano: difetto del setto ventricolare (VSD): 82 (38%); stenosi della valvola polmonare (PVS): 41 (19%); La stenosi della valvola aortica (AVS): 24 (11%); Difetto del setto atriale (ASD): 13 (6%); e rigurgito mitrale (MR): 10 (5%). L'altro 21% dei pazienti corrisponde a varie forme di malattie cardiache: valvola mitrale prolasso (MVP) (n = 9), dotto arterioso pervio (PDA) (n = 7), insufficienza della valvola tricuspide (n = 5) l'arteria polmonare principale idiopatica dilatativa (n = 5), difetto del setto atrioventricolare (CAV) (n = 4), cardiomiopatia dilatativa (n = 3), trasposizione delle grandi arterie (n = 3), valvola polmonare ridotta (n = 2), il breve intervallo PR all'ECG (n = 2), la miocardite (n = 2), atresia della tricuspide (n = 2), la falsa tendine del ventricolo sinistro (n = 1), insufficienza aortica causa valvola aortica bicuspide (n = 1) ipertensione polmonare, primaria (n = 1) e la sindrome del QT lungo (n = 1).

Dolore toracico: in 190 casi studiati, 186 (98%) è considerato normale dal punto di vista del cuore. In 4 pazienti, i segni di malattie cardiache sono: idiopatica arterie polmonare primaria (n = 2), RM intervallo di lievi e di breve PR all'ECG.

Aritmia: tra i 195 casi del 187, che (96%) è considerato normale, mentre 8 casi hanno caratteristiche patologiche: la sindrome di Wolf-Parkinson-White (n = 2), sintomatica bradicardia sinusale, documentato tachicardia sopraventricolare, ventricolare frequente TEA, lo sviluppo di paesi ectopica e breve intervallo PR.

La mancanza di aria

: in 100 casi studiati, 93 (93%) erano normali e in 7, evidenza di malattia cardiaca trovato: completare destra blocco di branca (n = 2), TEA, breve intervallo PR, ipertensione polmonare primaria , e idiopatica primaria CAV arterie polmonari.

cianosi: 40 casi sono stati rinviati a causa di questo segnale, che erano normali.

anormale radiografia del torace: Tra i 24 casi, di cui 19 (79%) erano normali, mentre 5 sono stati considerati anomali cardiomiopatia dilatativa (n = 2), l'arteria polmonare primaria cardiomiopatia dilatativa idiopatica (n = 2) e rigurgito mitralico mite.

fessura suono secondo cuore: in 21 casi di cui, dovuto questo possibile risultato anormale, 19 (90%) erano, mentre normale 2, il blocco completo di branca destro è stato documentato.

ipertensione sistemica: dei 19 casi, di cui 10 (55%) avevano normale pressione sanguigna, ipertensione mentre in 9 (45%) è stato documentato.

quanto riguarda i 62 pazienti di cui a causa di una serie di ragioni, come la storia della febbre reumatica, edema, insufficienza cardiaca, ipotensione sistemica, il personale diagnostica, maggiore S1, sincope, a differenza S1, deformità del seno, post-operatorio di follow-up, di causa sconosciuta macchie rosse, è aumentato S2, vertigini, raccomandazione religiosa, la storia di endocardite, una malattia del cuore famiglia e la sindrome di Down, 54 (87%) sono stati i PVS (n = 2), IVC (n = 2), IM reumatica, sindrome di WPW, stenosi polmonare e postoperatoria rigurgito aortico residuo residuo dopo l'operazione: Normal a 8 (13%) anomalia cardiovascolare è stato trovato.

4) procedure terapeutiche

pazient

Diciassette (1%) sono stati denominati unità terziario per un trattamento specifico, dopo la diagnosi finale è stata stabilita. Tre casi sono stati sottoposti a cateterizzazione cardiaca: polmonare valvuloplastica PDA 2, e 1 occlusione con un Sideris (4) protesi. Quattordici casi sono stati operati: la legatura del condotto (n = 5), sollievo coartazione (n = 2), chiudendo un ASD (n = 2), la chiusura di una VSD (n = 2), la correzione un CAV (n = 2) e subaortica sollievo stenosi (n = 1).

DISCUSSIONE

L'analisi dei dai dati risulta che, in un primo momento, l'indice di sospetto di malattia di cuore è alto durante la valutazione pediatrica iniziale. i 2675 casi consecutivi qui presentati nel corso di un periodo di 39 mesi, circa 68 pazienti / mese, che dovrebbe essere considerato un numero significativo per una sub raccolti. Questo dettaglio epidemiologica, occorre notare che il riferimento alla nostra clinica non è obbligatorio, ed è probabile che altri casi sono stati sottoposti ad altri centri, con una scelta durante il processo di segnalazione. Un altro punto che riteniamo dovrebbe essere messo in evidenza è che il 26% dei 2675 pazienti valutati inizialmente non ha completato il sondaggio. Questo è allarmante ma, purtroppo, difficile da chiarire. Tuttavia, è importante da un punto di vista epidemiologico che questo numero dovrebbe essere ridotto, tenendo conto di fattori quali le caratteristiche del luogo in cui i pazienti sono, il rapporto medico-paziente e problemi individuali.

E 'ben noto che la maggior parte dei pazienti cui clinica cardiologia pediatrica causa di soffi cardiaci. Come è confermato in letteratura, il soffio innocenti 1-3, che rappresentano un gran numero di questi riferimenti, viene effettuata in A circa il 50% del normale popolazione pediatrica. Anche se l'origine di questi mormorii non è ben definito, la sua associazione con intraventricolare bands5 fibromuscolare è ampiamente noto, soprattutto la musica ancora murmur.6 Queste bande, tuttavia, le variazioni sono considerati normali e nessun rapporto di causa-effetto con il mormorio ha mostrato in far.7

I nostri dati confermano queste informazioni: il 70% dei casi di cui alla nostra clinica fatta erano dovuti ad un soffio al cuore. L'analisi finale ha rivelato che la stragrande maggioranza di questi casi (82%) erano soffi innocenti, il che significa che l'assenza di malattie cardiache. Questi dati, secondo le informazioni dalla letteratura, 8 ci fa considerare due ipotesi iniziali: o vi è un alto grado di preoccupazione per le malattie cardiache nella regione o vi è una mancanza di conoscenza specifica che consente al medico di riconoscere un soffio innocente. Dal momento che questa diagnosi può essere fatta su base 9-11 strettamente clinico con una bassa probabilità di errore, si può concludere che nella maggior parte dei pazienti, la malattia di cuore potrebbe essere esclusa nella prima consultazione pediatrica.

Va ricordato, tuttavia, che la diagnosi di un soffio innocenti può essere molto personale e influenzato da molti fattori, come ad esempio un ambiente adeguato, forma organica ed emotivo del bambino e l'esperienza del ricercatore. Dubbi possono sorgere in alcune circostanze, con alcuni autori usano il termine 'forse patologico "per descrivere un murmur.12 credono che questi casi devono essere inviate a un esame di cardiologia pediatrica. Tra i 229 casi (18%) Colpi patologico nel nostro materiale, ci siamo resi conto che la maggior parte di essi corrisponde a cause di solito eseguita in giorno pratico per giorno cardiologia pediatrica. VSD, PVS, CAV, TEA e MR la maggior parte di questi casi sono stati considerati forme lievi di malattia, con i quali è richiesto alcun trattamento. Tuttavia, un attento monitoraggio di questi pazienti. i dettagli specifici, come la prognosi a lungo termine della malattia, l'attività fisica, si consiglia di assicurazione sulla vita, la capacità di lavorare, gravidanza e profilassi contro l'endocardite batterica richiedono un'adeguata consulenza, a seconda del tipo di malattia cardiaca presente.

La seconda causa più frequente di rinvio (9%) nel nostro materiale è stato dolore al petto. Tra i 190 casi studiati, 186 (98%) erano normali. 4 casi anomali sono stati lievi rigurgito mitralico (n = 2), la principale arteria dilatata polmonare idiopatica e l'intervallo PR corto, ed i risultati sono stati al secondo piano, che non sono legati al dolore stesso. Questo sintomo è molto comune in medicina generale e abbastanza significativo a causa della significativa incidenza di malattia ipertensiva e aterosclerotica in society.13,14 L'identificazione di una malattia organica non è comune in questa situazione, 13 anche se alcune forme di malattie cardiache possono causare dolore al petto: grave stenosi aortica, 15 prolasso della valvola mitrale, cardiomiopatia ipertrofica 16, 15 anomalie delle arterie coronarie, 13 pericardite, Kawasaki 17 disease18 e arrhythmia.13 Tutte queste possibilità sono state escluse nei nostri casi a causa della mancanza di i dati clinici compatibili. Inoltre, l'ECG era normale, ma, tuttavia, riteniamo che devono essere registrati in tutti i pazienti con dolore toracico. La nostra attuale politica è quella di inviare il paziente ad un pediatra per ulteriori indagini, se necessario.

aritmia sospetto era un altro motivo frequente di rinvio (9%) nel nostro materiale. Questi sintomi bambini come palpitazioni o aritmia sono stati avvertiti dalla madre e / o il pediatra, di solito come un ritmo irregolare è presente. In 195 casi studiati, 187 (96%) erano normali, la maggior parte con aritmia sinusale nel ECG, un riscontro comune e benigna nelle normali children.19 otto casi considerati anomali ectopica ventricolare richiede un trattamento medico (n = 3); sindrome di WPW è certamente ECG di aritmia senza documentata (n = 2); tachicardia sopraventricolare (n = 2); e bradicardia sinusale sintomatica (n = 1). La caratterizzazione di un ritmo anormale solo auscultazione può essere difficile, specialmente se un bambino è un test di sorta. Il ritmo irregolare di solito è udibile e molto spesso causata da una aritmia sinusale, ma nonostante questo, crediamo che l'ECG deve sempre essere registrato al fine di escludere il tasso di guasto.

La denuncia della dispnea a riposo e / o di sforzo era presente nel 5% dei casi, e 100 casi analizzati, 93 (93%) erano normali. 7 diagnosi di casi anomali sono stati: difetto del setto atriale, ipertensione polmonare primaria, difetto del setto atrioventricolare, il completo blocco di destra ramo (n = 2), e idiopatica breve intervallo dilatazione del pulmonay principale PR. Va notato che solo i primi tre casi potrebbero possibilmente avere qualche connessione con il sintomo principale.

Cianosi si è verificato nel 1,5% dei nostri casi come il principale oggetto di contestazione. È interessante notare che tutti i pazienti sono stati considerati dopo la ricerca usuale. Y 'è ben noto che i genitori erroneamente associano labbra viola di un bambino che piange con la malattia di cuore, almeno nella nostra cultura.

Malattie cardiache si sospetta solo come risultato della radiografia del torace si è verificata in 1% dei pazienti. Nei 24 casi esaminati, 19 erano normali, mentre 5 sono stati etichettati come patologico: cardiomiopatia dilatativa (n = 2), rigurgito mitrale (n = 1), e le arterie polmonari primarie idiopatica (n = 2). I primi 3 casi avevano da seguire. arterie polmonari, un riscontro comune nella pratica quotidiana, è generalmente considerato un'anomalia benigna, nonostante un grave complication20 recentemente riportato in uno di questi casi. Si deve prestare attenzione quando si interpretano una radiografia del torace: la tecnica non corretta può essere responsabile per le anomalie apparenti nel film. assenza di correlazione clinica e / o elettrocardiografico ci ha permesso di valutare i casi alla normalità.

Si è verificato un errore semiotica interessanti nei nostri pazienti: 21 casi sono stati rinviati a causa di un cuore spezzato-al suono. Diciannove di loro erano normali e possiamo concludere la scissione fisiologica non è stato riconosciuto. In 2 casi il blocco completo è stato osservato ramo di destra, il che spiega la scoperta orecchio.

In 19 casi, di cui, a causa di ipertensione, il 10 (55%) erano normali, e probabilmente è stato utilizzato dimensione inadeguato di manica. Tra i 9 pazienti con ipertensione, 2 avevano coartazione dell'aorta.

Il restante 2,2% dei casi sono dovuti ad una serie di motivi (vedi Risultati). Tra i 62 casi studiati, 54 (87%) erano normali, mentre l'8 (13%) hanno avuto una qualche forma di malattia cardiaca: la stenosi della valvola polmonare (n = 2), difetto del setto ventricolare (n = 2), WPW, insufficienza mitralica, stenosi polmonare residua post-operatorio e la stenosi aortica la sindrome post-operatorio residua. La bassa incidenza di ciascuno dei motivi di risoluzione del presente gruppo di pazienti rende impossibile effettuare un'analisi attendibile.

Le esigenze di indice terapeutico molto bassi si trovano nel nostro materiale (1%) riflette la dolcezza relativa delle denunce dei pazienti di cui alla clinica. 14 casi operati e 3 pazienti sottoposti a cateterizzazione interventistica, ha avuto una forma di malattia cardiaca congenita, spesso classificato come "semplice", di solito con una buona prognosi. Un altro fatto che caratterizza anche aspetti benigna è che l'incidenza complessiva della malattia di cuore è stata del 14%. A titolo di confronto, l'esperienza acquisita nel ambulatoriale Ospedale Cardiologia Pediatrica cuore è nella stessa città, dove un trattamento terziario è offerto in generale, va detto. In questa istituzione, per un periodo di 12 mesi, 420 pazienti sono stati valutati per sospetta cardiopatia congenita. Tra queste, solo 6 (1,5%) casi sono stati considerati normali, con un ampio spettro di malattie cardiache documentata (osservazioni non pubblicate). Questo modello di riferimento è diverso dal modello del nostro materiale di cui sopra. La grande maggioranza dei pazienti cui Hospital cuore ed era stato visto da un pediatra e un cardiologo locale prima di essere inviato ad un trattamento specifico.

In conclusione, riteniamo che la creazione di una clinica cardiologia pediatrica ambulatoriale è giustificabile in alcun vasto programma di cure primarie pediatriche. L'elevata domanda è dovuto principalmente alla incapacità del medico di distinguere tra i cuori normali e anormali. Nonostante la bassa incidenza globale di malattie cardiache (14%), questo problema diventa rilevante nell'analisi di un individuo basis.21 La stragrande maggioranza dei nostri pazienti sono stati rinviati a causa di un soffio al cuore, la maggior parte sono innocenti. La possibilità di malattie del cuore legata a riferimento altri motivi è lontana e la terapia invasiva è raramente necessaria. Questi dati sono stati confrontati regolarmente nel corso degli anni. Una parte di questo materiale è stato pubblicato altrove ed i risultati sono essenzialmente gli same.22 Sarebbe interessante confrontare questi risultati con quelli di altri centri e culture diverse. studi più dettagliati sembrano essere rilevante al fine di ridurre l'elevato (26%) dei pazienti che non ha restituito alla clinica dopo la visita iniziale. Sembra ovvio che un programma di formazione specifica per i pediatri è altamente raccomandato, al fine di evitare inutili ritardi.

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Fernando Amaral - Master in Cardiologia, Divisione di Cardiologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Facoltà di Medicina di Ribeirao Preto.
João Antonio Granzott - MD, Professore Associato, capo della Divisione di Cardiologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Facoltà di Medicina di Ribeirao Preto.

Fonti di finanziamento:
non dichiarato Conflitto di interessi:
non dichiarato Ultimo ricevuto: 12 maggio 1998
accettato: 1 Giugno 1998
Indirizzo per la corrispondenza:

Fernando Amaral Av. Independencia 1379
Ribeirão Preto / SP - Brasil - CEP 14025-390

riassumo

CONTESTO: Durante unaavaliação iniziale di Crianças ambem bulatorio livello o il tasso di malattie cardiache prugna Suspeita essere elevati, soprattutto se contrasestimó gli innocenti Il colpo si verifica in circa il 50% della popolazione pediatrica. Questo rumore è una delle cause più comuni di sottomissione al cardiologo pediatrico. obiettivo: segnalareONU esperienza ambulatoriale di Cardiologia Pediatrica Public Health Network nel sud-est del Brasile. Tipo di studio: analisi retrospettiva di tutti i pazienti di cui per la valutazione cardiaca entro 39 mesi. IL POSTO: ambulatoriale pediatrica Public Health Network di cardiologia. partecipanti: 2675 bambini consecutivi dalle unità sanitarie locali e della regione di base a causa di malattie cardiache sospetta. MISURE: Motivo tassorouting, indagini diagnostiche, basata sulla ragione non finisce di routing, procedure terapeutiche diagnostiche. i risultati: Le principali ragioni per il rinvio sono state: soffio al cuore (70%), dolore precordiale (9%), aritmia sospetta (9%) e la dispnea (5%). Tra il gruppo totale, 695 (26%) dei casi non hanno completato la ricerca delle Nazioni Unite e non sono stati inclusi nell'analisi. stabilito era una diagnosi definitiva relativa al percorso della ragione e mangiare principali risultati sono stati: 1) elevata incidenza trovato normale: Blow (83%), dolore precordiale (98%), aritmie (97%)) e dispnea (94% ); 2) La Presenza di Malattie cardiache e Stato ritenuto Improbabile Sulla base di di Altri motivi per il Rinvio; 3) il 14% dei bambini ha anormale considerato e Necessità di procedura Terapeutiche era 1% dei CASI. Conclusioni: L'Istituzione di uncardiologia clinica sistema sanitario Pubblico pediatrica SEMBRA giustificata Essere nel Nella Regione della Domanda trovata forte causa. Bassa di Malattie cardiache Incidenza, con un numero di bambini con una significativa soffio Innocente, che suggeriscono Necessità un Programma di Formazione di di SPECIFICO base in cardiologia pediatrica per i Pediatri.



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